Cancerul colorectal ereditar: sindromul Lynch
Cele mai multe cancere colorectale apar sporadic, fara nicio cauza mostenita. Dar aproximativ 1 din 25 de pacienti cu cancer colorectal are sindromul Lynch — cea mai frecventa forma ereditara, responsabila de 3-5% din totalul cazurilor.
Diferenta dintre a sti si a nu sti este mare, si nu doar pentru pacient: un diagnostic de Lynch schimba supravegherea pentru copii, frati si parinti, dintre care unii pot fi inca sanatosi si pot ramane asa.
Ce este, pe scurt
Sindromul Lynch este cauzat de o mutatie mostenita intr-una dintre genele care repara greselile de copiere a ADN-ului — MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 sau EPCAM. Cand una dintre ele nu functioneaza, greselile se acumuleaza si riscul de cancer creste substantial.
Se transmite autozomal dominant: fiecare copil al unei persoane purtatoare are 50% sanse sa mosteneasca mutatia.
Prevalenta in populatia generala este estimata la aproximativ 1 la 279 de persoane — mult mai frecvent decat isi imagineaza majoritatea.
Cifrele de risc
| Risc pe viata | |
|---|---|
| Cancer colorectal, sindrom Lynch | 50-70% |
| Cancer colorectal, populatie generala | aproximativ 4% |
| Cancer endometrial, sindrom Lynch | 40-60% |
Riscul variaza mult in functie de gena implicata — literatura raporteaza intervale de la 9% la 61% pentru cancerul colorectal, in functie de mutatie. Aceasta variatie conteaza practic: purtatorii de MLH1 si MSH2 au riscuri mai mari decat cei de MSH6 si PMS2, iar supravegherea se ajusteaza in consecinta.
Sindromul Lynch creste si riscul altor cancere: ovar, stomac, intestin subtire, tract urinar, cai biliare, piele.
Ce inseamna in cancerul rectal
Sindromul Lynch este asociat clasic cu tumorile din colonul drept, dar cancerul rectal apare si el, iar cateva aspecte sunt specifice.
Varsta tanara este semnalul. Un cancer rectal la o persoana sub 50 de ani merita investigat genetic. Incidenta la tineri creste, si nu toate cazurile sunt ereditare — majoritatea nu sunt — dar la aceasta varsta testarea trebuie cel putin discutata.
Amploarea operatiei se poate schimba. Un pacient tanar cu Lynch si cancer rectal are un risc semnificativ de a dezvolta un al doilea cancer, metacron, in colonul ramas. Aceasta schimba discutia chirurgicala: se poate lua in considerare o rezectie mai extinsa in loc de una segmentara. Este o decizie cu compromisuri functionale importante, care se ia impreuna cu pacientul — dar nu se poate lua deloc daca diagnosticul de Lynch vine dupa operatie.
Supravegherea de dupa este diferita si mai deasa decat cea obisnuita.
Acesta este motivul practic pentru care testarea ar trebui facuta la diagnostic, nu dupa tratament.
Cum se depisteaza
Ordinea este in doi pasi, si primul nu este un test genetic.
Pasul 1 — testarea tumorii. Pe fragmentul de biopsie sau pe piesa operatorie se face imunohistochimie pentru cele patru proteine MMR, sau testare MSI. Nu costa mult, nu necesita o procedura in plus, si ghidurile recomanda sa se faca la toate cancerele colorectale nou diagnosticate. In cohorte populationale, aceasta abordare universala a avut sensibilitate de 100% si specificitate de 93%.
Un rezultat dMMR nu inseamna automat Lynch — cea mai frecventa cauza este de fapt o modificare dobandita, nu mostenita. De aceea urmeaza pasul doi.
Pasul 2 — testarea genetica, din sange, care confirma sau infirma mutatia mostenita. Se face cu consiliere genetica.
Acelasi rezultat dMMR are si o a doua consecinta imediata: deschide discutia despre imunoterapie.
Cand sa va ganditi la Lynch
Testarea universala ar trebui sa faca aceasta lista inutila, dar in practica nu se intampla peste tot. Ganditi-va la Lynch daca:
- Ati avut cancer colorectal sub 50 de ani
- Aveti rude de gradul intai cu cancer colorectal sau endometrial, mai ales la varste tinere
- In familie exista mai multe cancere din spectrul Lynch, la aceeasi persoana sau la rude apropiate
- Ati avut deja doua cancere diferite din acest spectru
- Buletinul dumneavoastra mentioneaza dMMR sau MSI-high
Daca oricare se aplica si nu vi s-a propus testarea, cereti-o.
Ce inseamna pentru familie
Aceasta este partea cu cel mai mare impact, si cea mai des ratata.
Cand se confirma o mutatie, rudele de gradul intai — parinti, frati, copii — au 50% sanse sa o aiba. Ele pot fi testate direct pentru mutatia deja identificata, ceea ce este simplu si ieftin comparativ cu testarea initiala. Se numeste testare in cascada.
Rudele care nu au mostenit mutatia revin la riscul populatiei generale si scapa de o supraveghere intensiva inutila. Rudele care au mostenit-o intra intr-un program care chiar functioneaza.
Un diagnostic de Lynch nu este doar o veste proasta despre o boala. Este si informatia care poate impiedica urmatorul cancer din familie.
Supravegherea
Pentru purtatorii de mutatie, colonoscopia se face la intervale scurte — de regula la 1-2 ani — si incepe mult mai devreme decat screeningul obisnuit, varsta de start fiind stabilita in functie de gena implicata si de istoricul familial.
Intervalul scurt nu este exagerare birocratica: in Lynch, secventa de la adenom la carcinom este mai rapida decat cei 7-15 ani obisnuiti, iar un interval de zece ani ar rata tocmai tumorile pe care supravegherea trebuie sa le previna.
Pentru femei se adauga supravegherea ginecologica, iar in unele situatii se discuta chirurgia profilactica dupa incheierea planurilor de a avea copii.
Ce sa intrebati
- S-a facut testarea MMR sau MSI pe tumora mea? Care a fost rezultatul?
- Daca este dMMR, urmeaza testare genetica si consiliere?
- Daca se confirma Lynch, ce inseamna pentru amploarea operatiei mele?
- Cine din familia mea ar trebui testat si cum?
- La ce interval trebuie sa fac colonoscopie de acum inainte?
Informatiile din acest articol au caracter educativ. Testarea genetica se face cu consiliere de specialitate, iar interpretarea rezultatelor apartine geneticianului si medicului curant.